米UnitedHealth、AI活用で医療費率が改善　通期見通しを大幅上方修正

UnitedHealth Groupの2026年第2四半期決算は、AIを中核とする業務改革を追い風に市場予想を大きく上回り、通期見通しの引き上げにもつながった。特に医療費率の改善は、保険・医療関連の実務者や投資家にとって重要なシグナルである。一方で、同社の事前承認AIを巡っては訴訟と政策見直しが並行しており、効率化と適正性の両立が引き続き焦点となる。

■予想を大きく上回る第2四半期決算

UnitedHealth Groupは木曜日、2026年第2四半期決算を発表した。6月30日終了四半期の調整後1株利益は6.38ドル（約1,034円、1ドル=162円換算）となり、市場予想の4.85〜4.90ドル程度を大きく上回った。SECに提出した2026年第2四半期報告書によると、営業利益は前年同期の52億ドルから55%増の約80億ドルとなった。売上高は1,120億ドルで、市場予想を小幅に上回った。

今回の好決算を支えた要因の一つが、全社規模で進めているAI投資プログラムである。これにより同社の医療費率は過去2年で最低水準まで低下し、通期ガイダンスの大幅な引き上げにもつながった。複雑でリスクの大きい業界において、AIが測定可能な業務上の成果を生んでいる具体的な公開事例の一つになったといえる。

■最大の焦点は医療費率の改善

今回の決算で最も重要な数字は、医療費率（Medical Care Ratio、保険料収入に対して医療請求の支払いに充てた比率）が86.7%となり、2025年第2四半期の89.4%から270ベーシスポイント低下したことだ。四半期ベースで約870億ドル近い保険料収入を集める企業にとって、MCRが1ベーシスポイント改善するだけで利益影響は約8,700万ドルに相当する。270ベーシスポイントの変化は、近年のマネージドケア業界でも特に大きいコスト管理シグナルといえる。

MCRは低いほど、加入者の医療費を賄った後に保険料収入のより多くを手元に残せることを意味する。同社の決算リリースによると、今回の改善には給付設計の変更、価格設定の規律、医療費管理の取り組みが寄与した。加えて、過去期間に関する費用見積もりが結果的に保守的だったことを示す8.6億ドルの純有利な見積もり差異も含まれており、その大半は2026年のサービス提供日に関連していた。

ただしCFOのWayne DeVeydt氏は、この改善が業界全体のコスト圧力の恒久的な緩和を意味するわけではないと慎重な姿勢を示した。アナリスト向け説明では、基調的な正常化ではなく、依然として高止まりしたコスト環境の中で能動的なコスト管理を徹底した結果だと説明した。2023年以前の状況に戻ったわけではないという見方である。商業保険分野では、No Surprises Actに基づくIndependent Dispute Resolutionプロセスの影響もあり、一部のネットワーク外医療への償還額が高止まりしている。

■OptumRealとPreCheckが担う自動化

UnitedHealthの業務立て直しの中心にあるAI施策は、単一の製品ではない。手作業中心の遅いワークフローを、リアルタイムのシステム間データ連携に置き換える複数システムのスタックとして動いている。

中核となるのが、Optum Insightが2025年10月に立ち上げたAIファーストの請求・保険適用判定プラットフォーム「OptumReal」だ。従来の請求処理では、請求の提出、請求部門による確認、数日単位の支払いサイクルが必要だった。これに対しOptumRealはAPI連携により、提出された臨床データを保険の加入資格や給付ルールとリアルタイムで照合する。決算説明での同社発言によると、先行導入先では手作業による問い合わせコストを76%削減した。2026年半ばまでに約5億件のトランザクションを処理しており、Optumの公式発表では年末までに累計25億件を超える見通しとしている。

もっとも、この高速化を可能にする仕組みこそが、最も大きな論争の火種でもある。認可時点で人が確認せず、数秒で保険適用判断が行われる場合、どの臨床基準が適用されているのか、そしてそれが医師の考える医学的必要性と一致しているのかが、大規模運用では重要な論点になる。

薬剤分野では「PreCheck Prior Authorization」が処方薬の承認時間を8時間超から30秒未満へ短縮した。同システムは初回申請での承認率96%を達成し、情報不足による否認を68%減らし、手作業時と比べて異議申し立てを88%減らしたという。Cleveland Clinicとの提携で導入され、他の医療システムにも拡大中だ。保険者側では「InterQual Auth Accelerator」や「Digital Auth Complete」が類似の役割を担い、事前承認審査の臨床判断支援を自動化し、患者が受診する前に医療提供者が承認結果を受け取れるようにしている。

CNBCの2026年第2四半期決算報道によると、この一連のAI投資額は2026年に約15億ドル（約2,430億円）に上る。Optum InsightのCEOであるSandeep Dadlani氏は第1四半期の決算説明で、その約3分の1を新しいソフトウェア製品とプラットフォームに充て、Optum InsightのAIファーストのサービス事業への移行を加速していると説明した。残る3分の2は、会員体験、管理業務、臨床オペレーション、バックオフィス機能など社内プロセス向けである。想定リターンは「保守的に見ても」2対1で、多くの個別プログラムは12〜18カ月で開発費を回収できる見込みだという。

■事前承認AIは改革と訴訟の両面を抱える

UnitedHealthのAI活用による事前承認の取り組みには、改革の側面と争点の側面という二つの章がある。今回の第2四半期決算だけでは、そのどちらも語り尽くせない。

改革面では、同社は2026年5月、現在事前承認が必要なサービスの30%についてその要件を廃止すると表明した。同社の公式発表によると、米国の大手保険会社による単独の削減策としては最大規模だという。現在、事前承認リクエストのほぼ95%が電子的に送信され、約半分がリアルタイムで処理されている。90%以上は平均1営業日で回答している。高パフォーマンスの医療提供者を通常の事前承認要件から除外するGold Cardプログラムも拡大し、今後は事前承認に関する指標を公表する方針も示した。

一方で争点の側面では、同社がコスト規律に寄与したと評価する同じAI主導の事前承認基盤が、議会調査と現在進行中の集団訴訟の対象にもなっている。米上院常設調査小委員会の2024年報告書によると、Medicare Advantage加入者向けの回復期後ケア、例えば熟練看護施設での滞在などに関するUnitedHealthの事前承認否認率は、2020年の10.9%から2022年には22.7%へ上昇した。この時期は、同社がAI支援の承認ツールを導入した時期と重なっている。

ミネソタ州連邦地裁で係属中のLokken v. UnitedHealth Groupでは、同社子会社naviHealthが「nH Predict」というAIツールを高い誤り率で運用し、それが生み出した否認の80%以上が不服申し立てで覆ったと訴えられている。裁判所は一部請求について審理継続を認めた。

これに対しUnitedHealthは、保険適用判断を直接AIが下しているという見方に異議を唱え、最終判断は医療責任者が行っているとしている。また同社が委託した2026年のHouseCallsプログラム独立レビューでは、抽出された診断は医療記録で裏付けられており、その誤り率はCMSの直近監査で報告された水準よりもほぼ3倍低かったとしている。

この緊張関係は財務上も重要だ。医療費率は、処理の高速化や不正・無駄の削減といった本物の管理効率化によっても改善するし、患者が不服申し立てしない請求否認が増えることでも改善しうる。集計レベルでは両者を財務数値だけで見分けることはできない。Tunheim判事が一部請求の継続を認めた現在の集団訴訟は、その点を問う側面もある。30%の事前承認削減、Gold Card拡大、電子報告の公約といった同社の改革アジェンダは、実際の政策変更であると同時に、Lokken訴訟が進む中で誠実対応を示す法的戦略の側面も持つ。

■通期見通しを引き上げ、業界全体への波及も

経営陣は2026年通期の調整後1株利益見通しを19.50〜20.00ドル（約3,159〜3,240円）へ引き上げた。第1四半期後に示していた「18.25ドル超」からの上方修正である。GAAPベースの通期利益見通しは1株当たり18.45〜18.95ドルとした。

更新後の2026年通期ガイダンスでは、事業別利益や株主還元目標も大きく上方修正された。UnitedHealthcareの通期営業利益目標は、年初時点の108億ドル超から120億ドル超へ引き上げた。Optumの通期営業利益目標も134.5億ドル超に引き上げた。営業キャッシュフロー見通しは1月時点の180億ドル超から約240億ドルへと33%増額した。年間の自社株買い計画も少なくとも50億ドルに倍増し、資本創出への自信を反映した。

利益の上振れ幅は市場予想比でおよそ31%に達しており、7月29日に第2四半期決算を予定するHumanaを前に、マネージドケア業界全体の見通し修正を促す可能性が高い。アナリストの多くはこの1年、Medicare AdvantageでMCRの高止まりが続く前提で予測してきたが、UnitedHealthの決算は、その改善局面が想定より早く到来した可能性を示している。

■事業別ではUnitedHealthcareが回復、Optumも採算改善

UnitedHealthcareは第2四半期に4,850万人の利用者にサービスを提供し、売上高860億ドル、営業利益39億ドルを計上した。営業利益率は4.6%で、2025年第2四半期の2.4%からほぼ倍増した。背景には、Medicare Advantage、Medicaid、商業保険の各分野で進めた給付設計の変更、価格設定の規律、医療費管理がある。

この改善は、意図的な会員数縮小の中で実現した。UnitedHealthの2026年第2四半期会員データによると、Medicare Advantageの加入者数は2025年末から96万5,000人減少した。採算の悪いプランから戦略的に撤退した結果である。総会員数も前四半期比で52万5,000人減少した。

Optumは売上高657億ドル、営業利益40億ドルを計上し、利益率は前年同期比で160ベーシスポイント改善した。支援対象は1億2,000万人超に上る。Optumのうち、技術・データ分析部門であるInsightは四半期利益14億ドルで、前年の12億ドルから増加した。Value ConnectなどAI対応製品の商業展開が寄与している。Value Connectは、医療提供者の電子カルテ（EHR）ワークフローに統合されたAIプラットフォームで、先行導入先から薬剤費を17%削減したと評価されている。Optum Rxの利益は15億ドルで、前年の14億ドルから増加し、スペシャルティ後発薬の採用拡大と業務効率化が主因となった。

■改革公約と信頼回復という課題

今回の第2四半期決算は、UnitedHealthの事業運営と対外コミュニケーションのあり方を根本から変えた一連の出来事の中で公表された。2024年12月には、UnitedHealthcareのCEOだったBrian Thompson氏が、投資家会議を前にマンハッタンのホテル外で銃撃され死亡した。2024年12月のこの事件は医療保険慣行に対する強い世論の反発を招き、規制当局の監視を強め、2025年5月のAndrew Witty氏のCEO辞任にもつながった。その後、2017年に退任していた元CEOのStephen Hemsley氏が復帰して同社を率いている。

同社はその後、幅広い改革アジェンダを進めてきた。事前承認に関する公約に加え、2026年には個人向けAffordable Care Act商品からの利益を自主的にゼロ化して還付し、約100万人のACA加入者に返金すると表明した。農村医療、母子保健、行動医療に重点を置く刷新後のUnited Health Foundationには10億ドルを拠出する。さらに、薬価リスト価格からPBMの価格設定を切り離し、製薬会社ではなく保険プランのスポンサーと利害を一致させる、同社いわく業界初の完全透明な手数料ベース薬剤ケアモデルも立ち上げた。取締役会には新たにPublic Responsibility Committeeを設置し、新たなLead Independent Directorも選任した。

第2四半期決算は、こうした公約の土台にある業務改善が実在することを示す最も強い証拠となった。営業費用率は前年の12.3%から12.7%へわずかに上昇しており、技術投資の継続を反映している。それでも、医療費低下と事務処理スループット改善が生む利益レバレッジは、その追加支出を十分に吸収している。投資家やアナリストだけでなく、日々UnitedHealthのシステムと向き合う医師や患者にとってより重要なのは、効率化による利益と改革公約が同じ方向を向いているのか、それとも少なくとも一部では逆方向に働いているのかという点である。

■注目ポイントQ&A

●UnitedHealthのAIは、どのように医療コストを下げているのですか？

主な仕組みは事前承認の自動化です。OptumRealは、医療提供者のシステムと保険会社をリアルタイムAPIで接続し、加入資格や保険適用判定を即時処理します。これにより、従来は数日かかっていた手作業の請求提出・確認・支払いサイクルを置き換えます。薬剤承認向けのPreCheck Prior Authorizationも、処方薬の承認時間を8時間超から30秒未満へ短縮しました。同社によると、事前承認リクエストのほぼ95%が電子送信され、約半分がリアルタイムで解決されています。電話対応や手作業審査の削減、支払いサイクル短縮といった管理コスト低減が効率化の大半を占めますが、CFOは改善が高止まりしたコスト環境での能動的なコスト規律も反映しており、医療利用動向そのものの構造的低下ではないと注意を促しています。

●訴訟で問題になったAIと、現在の事前承認AIは同じものですか？

完全に同じではありませんが、系譜としてはつながっています。集団訴訟のLokken v. UnitedHealth Groupは、naviHealth子会社の「nH Predict」を対象としており、これはMedicare Advantageの回復期後ケア承認に使われていました。現在のOptumReal、Digital Auth Complete、PreCheckはより新しいプラットフォームで、同社は設計変更が加えられ、監督体制も異なると説明しています。UnitedHealthは、AIが保険適用判断を直接下しているとの主張に異議を唱え、最終判断は医療責任者が行うとしています。訴訟は継続中で、裁判官は一部請求について審理継続を認めています。2026年末までに事前承認を30%削減する公約などは、この訴訟やThompson氏殺害後の世論の圧力に対する対応の一部でもあります。

●この好決算は、他の医療保険会社にどんな意味がありますか？

マネージドケア業界全体にとって重要なシグナルです。医療費率の改善は、保険会社が2025年に始めた給付再設計や価格対応が、Medicare Advantageで効き始めている可能性を示します。大手保険会社にとって赤字または赤字に近い状態だった事業で、改善の兆しが出ているということです。次の大きな確認材料は、7月29日に第2四半期決算を予定するHumanaです。Humanaでも同様の医療費率改善が確認されれば、コスト改善の転換点が業界全体に及んでいるという見方が強まります。逆にHumanaが弱ければ、UnitedHealthの改善は、より広いトレンド変化というより同社固有の給付再設計や会員構成の変化による部分が大きいことを示唆します。

●患者や医療提供者は、事前承認におけるAIについて何を知っておくべきですか？

UnitedHealthでは、事前承認プロセスにAIが大規模に組み込まれており、数千万人規模に影響しています。リクエストのほぼ95%が電子的に届き、約半分がリアルタイムで処理されるため、連携されたEHR経由で申請した医師が、臨床詳細を人が確認しないまま数秒で承認または否認を受け取る場合があります。UnitedHealthは、自動承認されない案件は医療責任者が確認し、AIは最終的な不利益判断を下していないと説明しています。一方でAMAや消費者団体は、より強い開示義務や、否認前の人手確認の義務化を求めています。否認を受けた患者には不服申し立ての権利があります。naviHealthシステムの過去データでは、不服申し立てでの覆り率が80%を超えていましたが、多くの患者は実際には申し立てを行いません。今後の事前承認指標の公表公約は、このプロセスを医療提供者や加入者にとってより見えやすくする狙いがあります。

元記事: UnitedHealth Shatters Estimates as AI Trims Medical Costs by 270 Basis Points